ISPARTA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
TELEFON :
0.246.211 6700 / Faks: 0.246.218 1432
FORM 18/C ZEHİRLENME VAKA BİLDİRİM E - FORMU email:
ispartasm@saglik.gov.tr
Not:(*) ile seçilmiş alanlar doldurulması zorunlu alanlardır.
BİLDİREN
ADI*
SOYADI*
MESLEĞİ*
KURUM ADI ADRESİ*
TARİH*
HASTA KİMLİK BİLĞİLERİ
TC KİMLİK NO*
SOYADI*
ADI
*
BABA ADI*
YAŞI*
CİNSİYETİ*
LÜTFEN HASTANIN CİNSİYETİNİ SEÇİNİZ
Erkek
Kadın
MESLEĞİ
HASTA ADRES BİLĞİLERİ
İLİ*
İLÇE*
MAHALLESİ
SOKAĞI
APARTMAN NUMARASI
DAİRE NUMARASI
EV/CEP TELEFONU*
ZEHİRLENME BİLĞİLERİ
BAŞVURU ZAMANI*
Gün.Ay.Yıl.Saat.Dakika
ZEHİRLENMEYE NEDEN OLAN ETKEN*
Ek:4 Zehirlenme Nedenleri
Botulizm
Besin kaynaklı botulizm
Opoid Analjezikler
Kannabinoidler
Belirtilmemiş Uçucu Maddelerle
Salisilat
Terapötik İlaçlarla
Sedatif Hipnotik ve Anksiyolitik İlaçlar
Antiepileptik
Sedatif Hipnotik
Amfetaminler
Antidepresan
Antipsikotik
Antikolinerjik
Beta Reseptör Blokörü
Demir İçeren İlaçlar
Kardiyak Glikozidlerle
Kalsiyum Kanal Blokörü
Klasik Antihistaminik
Bağımlılık Yapan Maddelerle Zehirlenmeler
Etil alkol
Metil alkol
Naftalin
Alifatik hidrokarbonlar (Petrol Ürünleri) Zehirlenmeler
Benzen
Toluen
Ksilen
Organoklorla
Kloroform
Trikloretilen
Trikloretan
Perkloroetilen
Metilen Klorür
Benzin
Gaz Yağı
Tiner
Vernik
Aromatik hidrokarbonlar
Halojenli (klorlu) hidrokarbonlar
Belirtilmeyen Tüp Gaz Zehirlenmeleri
Bütan (evlerde kullanılan tüp gaz)
Propan (sanayi tipi LPG) ile zehirlenmeler
Tuvalet temizleyicileri (kezzap, nitrik asit, sülfirik asit, tuz ruhu-hidroklorik asit)
Tuvalet temizleyicileri (kezzap, nitrik asit, sülfirik asit, tuz ruhu-hidroklorik asit)
Lavobo açıcılar (sodyum hidroksit, potasyum hidroksit)
Fırın temizleyicileri (sodyum hidroksit)
Ağır Metallerle Zehirlenmeler
Kurşun
Civa
Arsenik
Karbonmonoksit Zehirlenmesi
Organofosfatla
Karbamatla
Yabanıl Ot Öldürücülerle Zehirlenme
Mantar öldürücülerle Zehirlenme
Kemirgen öldürücülerle Zehirlenme
Böcek Öldürücülerle Zehirlenmeler
Deniz ürünleri ile zehirlenmeler
Balık
Kabuklu deniz hayvanları
Mantar Zehirlenmesi; Doğada yetişen toksik madde içeren mantarların yenmesi ile zehirlenme
Diğer Zehirli Hayvan Isırma ve Sokmaları
Yılan Isırması
Akrep Sokması
Örümcek ısırığı
Arı sokması
Doğada bulunan her türlü zehirli böcek ve hayvan ısırık (köpek hariç) ve sokmaları
Parasetamol
Freon (Buzdolabı Gazı)
Doğalgaz
Egzoz gazları ile kapalı garajlarda
Lityum
Kokain
Sempatomimetikler
Alkollerle Zehirlenmeler
Hidrokarbonlu Bileşiklerle Zehirlenmeler
Karbontetraklorür
Belirtilmeyen Tarım ve Böcek İlacı İle (İnsektisitlerle) Zehirlenmeler
Piretrin ve Piretroidle
Amitraz (Kenaz)'la
Fösfin ve Fosfürlerle Zehirlenme
Fumigantlarla Zehirlenme
Her türlü deterjan
Belirtilmeyen Ev Kimyasalları ile Zehirlenmeler
Ağartıcılar (çamaşır suyu-sodyum hipoklorid)
Parlatıcılar (sitrik asit)
Metal Parlatıcılar ve pas gidericiler (okzalik, fosforik ve kromik asitler)
N-Hekzan
Neft Yağı
Yenilen ve içilen her türlü gıda ile meydana gelen zehirlenmeler
Et ve et ürünleri ile zehirlenmeler
Et suyu
Domuz eti
Dana veya koyun eti
Kümes hayvanları ile
Salam
Sosis
Süt ve süt ürünleri ile zehirlenmeler
Çiğ süt
Peynir
Krema
Dondurma
Yumurta
Kurutulmuş yiyecekler
Dondurulmuş gıdalar
Çiğ sebze meyve salatalar
Su ve buz
Deli Bal
Gıdalara bulaşmış ilaç ve kimyasal atıklar
Ticari ya da evde hazırlanmış konserve
Sucuk, jambon gibi vakumlu, tuzsuz ya da şekersiz ortamda depolanmış besinlerle
Halisünojenler
Etilen glikol
Bitkilerle Zehirlenmeler; Bitkilerin tedavi amacı ile, yanlışlıkla ya da özkıyım amacıyla yenmesi
Sobadan sızan odun, kömür
Fabrika gazları
Yangınlarda
Kötü baca sistemi olan yerlerle
Hava dolaşımının iyi olmadığı yerlerde
ZEHİRLENMENİN OLDUĞU YER*
OLAY ZAMANI(İlk Maruziyet)*
Gün.Ay.Yıl.Saat.Dakika
MARUZ KALMA SÜRESİ*
Gün.Saat.Dakika
ŞİKAYETLER
*
ŞİKAYETLERİN BAŞLADIĞI ZAMAN*
Gün.Ay.Yıl.Saat.Dakika
ANTİDOT ADI
Ek:5 Antidot Listesi
Atropin
Difenhidramin
Hidroksikobalamin
İnsülin
Kalsiyum
Calcium Edtate De Sodium
Glukoz
Digoxin İmmune Spesifik Antikor
Digifab (Digoxin İmmune Fab)
Metilen Mavisi (10 Ml)
Etil Alkol (%10)
Dopamin
Dicobalt Edta (Kelocyanor) (6 Amp)
K1 Vitamini (Fitonadion)
Adrenalin (Epinefrin)
Penisillamin
Dmps (Dimercaptopropane-1-Sulfonate)
Botulismus Polivalan Antiserumu (Tip A. B Ve E)
Morfin
Dmsa (Dimercaptosuccinic Acid) Succimer
D-Penicilamin (50 Tablet. Kutu)
Benzodiazepinler
Pralidoksime Tuzları (2- Pam) (200 Mg 10 Amp)
Sodyum Nitroprussid
Dimercaprol ( Bal) (British Anti-Lewisite )
Flumazenil
Fomepizol ( 4-Methypyrazole ) (1kutu=5 Amp)
Deferoksamin (Desferrioksamin)
Lökovorin Kalsiyum (Kalsiyum Folinat)
Physostigmin Salicylat (5 Amp)
Nalokson
Fenitoin
Etanol
Haloperidol
Silibinin (4 Vialık Kit)
N-Asetilsistein (Nas)
Yılan Antivenomu
Piridoksin (B6 Vitamini)
Siyanür Antidot Kiti (Amil Nitrit. Sodyum Nitrit. Sodyum Thiosülfat ) (Bir Hastalık Kit)
Akineton
Tiamin (B1 Vitamini)
ÖLÜM ZAMANI
Gün.Ay.Yıl.Saat.Dakika
DÜŞÜNCELER
DOKTOR ADI*
Yönetici Bölümü
NOT: 018/C ZEHİRLENME VAKA BİLDİRİM FORMU GENELGE DOĞRULTUSUNDA
EKSİKSİZ DOLDURULMASI VE 24 SAAT İÇERİSİNDE GÖNDERİLMESİ GEREKMEKTEDİR.
GENELGE İÇİN TIKLAYINIZ